Hjärtsjukdomar hos kvinnor

Utmaningen

Ischemisk hjärtsjukdom är den vanligaste dödsorsaken hos amerikanska och europeiska kvinnor (WHO, 2008). Trots detta har hjärtsjukdom definierats som en primärt manlig sjukdom, och "evidensbaserade" kliniska standarder har skapats utifrån patofysiologi och resultat som rör män. Följden har blivit att kvinnor ofta fel- eller underdiagnostiseras (Regitz-Zagrosek, 2011; Taylor et al., 2011).

Metod: Formulera forskningsfrågor

Det har krävts vetenskapliga och tekniska framgångar för att förbättra hälsovården för kvinnor. Det har också krävt nya sociala, medicinska och politiska bedömningar om kvinnors sociala värde och en ny vilja att stödja kvinnors hälsa och välbefinnande. Att analysera kön och genus inom området hjärtsjukdomar har krävt att man formulerat nya forskningsfrågor om sjukdomsdefinitioner, symptom, diagnoser, förebyggande insatser och behandlingar. När kön och genus tagits med i ekvationen ökade kunskapen om hjärtsjukdomar dramatiskt. Som ofta blir fallet när man inkluderar kvinnor – med olika sociala och etniska bakgrunder – har det lett till bättre förståelse av sjukdomen hos både kvinnor och män.

Innovation med genusperspektiv:

Forskning på hjärtsjukdomar är ett exempel på forskning där genusperspektivet är som mest utvecklat. Vi har ur den växande litteraturen om köns- och genusanalyser i det här området valt ut några viktiga utvecklingsframsteg:

1. Omdefiniering av patofysiologin för ischemisk hjärtsjukdom. Analys av kön inom klinisk forskning har lett till insikten att hjärtsjukdom hos kvinnor ofta har en annan patofysiologi än hos män, särskilt hos unga vuxna.
2. Nya diagnostekniker– några ännu på experimentstadiet – är effektivare än angiografi när det gäller att förstå orsakerna till ischemisk hjärtsjukdom hos kvinnor med bröstsmärta men utan obstruktiv kransartärsjukdom.
3. Förståelse av symtomskillnader mellan könen har lett till tidigare och bättre diagnos av ischemisk hjärtsjukdom hos kvinnor.
4. Omvärdering av östrogenhypotesen i ljuset av storskaliga försök av menopausal hormonterapi har ifrågasatt det (överförenklade) konceptet om östrogenets skyddande effekt på hjärtat.
5. Genusanalys av riskfaktorer och förebyggande insatser visar att rökning historiskt har varit betydligt vanligare bland män än bland kvinnor. I några länder, som Sverige och Island, är dock andelen kvinnliga rökare numera högre (Shafey et al., 2009). Den skadliga effekten av tobaksrök på ateroskleros är större hos kvinnor än hos män (Tremoli et al., 2010).

Utmaningen
Innovation med genusperspektiv 1: Omdefiniera patofysiologin för hjärtinfarkt
Metod: Analysera kön
Innovation med genusperspektiv 2: Nya diagnostiska tekniker
Innovation med genusperspektiv 3: Förstå könsskillnader i symtom
Innovation med genusperspektiv 4: Omvärdera östrogenhypotesen
Metod: Formulera forskningsfrågor
Innovation med genusperspektiv 5: Genusanalys av riskfaktorer och prevention
Metod: Analysera genusantaganden
Konklusioner
Nästa steg

Utmaningen

Hjärtsjukdomar har ansetts vara en sjukdom som framför allt drabbar män. Den här uppfattningen kan bero på att hjärtinfarkt uppträder ungefär tio år senare hos kvinnor jämfört med män. Ändå är hjärtsjukdom en mycket vanlig dödsorsak även hos kvinnor (WHO, 2008). Nu, efter tjugo års forskning, är biomedicinska studier av hjärtsjukdomar ett av de främsta exemplen på innovationer med genusperspektiv. Köns- och genusanalyser har bidragit till ändrade riktlinjer, ökat andelen kvinnliga patienter inom forskningen av hjärtsjukdomar och förbättrat kunskapen om hur biologiskt kön och genusbeteenden påverkar hjärtsjukdomar. Bland resultaten märks förbättrad diagnostisering och behandling av såväl kvinnor som män, samt preventionskampanjer där man använder sig av genuskunskaper för att främja beteenden som är bra för hjärtat och angripa riskbeteenden.

Innovation med genusperspektiv 1: Omdefiniera patofysiologin för hjärtinfarkt

Patofysiologin som ligger till grund för hjärtinfarkt skiljer sig ofta mellan kvinnor och män (Bairey Merz et al., 2010). Koronar angiografi, det klassiska sättet att diagnostisera patienter med angina (bröstsmärta), resulterar vanligen i diagnosen kransartärsjukdom hos män (se höger bild nedan), men misslyckas ofta när det gäller att identifiera orsaken hos många av kvinnorna (Shaw et al., 2009; Bugiardini et al., 2005). Följden blir att många kvinnor med bröstsmärta som har "normala" angiogram (se vänster bild nedan) under- och feldiagnostiseras och under- och felbehandlas. Många kvinnor med angina får höra att de inte har någon allvarlig hjärtsjukdom.

Nya studier visar dock att prognosen för dessa kvinnor inte är god: Kvinnor som får diagnosen "icke-specifik bröstsmärta" kan drabbas av hjärtattack eller stroke kort efter att de fått lämna sjukhuset (Robinson et al., 2008). Detta kan också gälla män med angina men utan obstruktiv kransartärsjukdom. Storskaliga randomiserade försök krävs för att bättre förstå patofysiologin och vilka behandlingar som lämpar sig för kvinnor och men med angina och "normala "angiogram (Shaw et al., 2009).

Storskaliga studier har visat att kranskärlsröntgen ofta är en ineffektiv metod för att diagnostisera hjärtsjukdom hos kvinnor. Amerikanska National Heart, Lung, and Blood Institute har i studien Women’s Ischemic Syndrome Evaluation (WISE) använt innovativa diagnostiska tester och tekniker (utvalda för att förebygga svårigheter relevanta för kvinnor, till exempel bröstbildsartefakter) för att undersöka kvinnor som upplevt bröstsmärta men utan obstruktiv kransartärsjukdom (Bairey Merz et al., 1999).

Ny forskning förslår också att "ischemisk hjärtsjukdom" bättre beskriver kvinnors underliggande sjukdom än obstruktiv kransartärsjukdom eller kranskärlssjukdom (Shaw et al., 2009) – se Ompröva koncept och teorier. En viktig anledning till ett reviderat koncept för hjärtsjukdom hos kvinnor är det faktum att kvinnor med större sannolikhet uppvisar normala eller icke-obstruktiva koronartärer (dvs. öppna kranskärl) vid kranskärlsröntgen, trots att man funnit instabil angina, akut koronarsyndrom eller annat hjärttillstånd – se tabellen nedan:

Metod: Analysera kön

För att tolka könsspecifik fysiologi, sjukdom och resultat måste data samlas in och analyseras efter kön. WISE-studien utvärderar endast kvinnor, men har ändå citerats som bevis på könsskillnader inom patofysiologin. För att fastställa könsskillnader krävs ett tillräckligt antal av både kvinnor och män, och prover och data bör kontrolleras så att man tagit hänsyn till potentiella felkällor som ålder, reproduktiv status, socioekonomisk status, kroppskomposition, skyddsbeteenden respektive riskbeteenden etc. (se Utforma forskning inom hälsa och biomedicin).

Gå till Metoder – allmänt

Innovation med genusperspektiv 2: Nya diagnostiska tekniker

Kranskärlsröntgen anses allmänt som vedertagen standardmetod för att utvärdera kranskärlssjukdom. Angiografi kan dock orsaka hematom och andra blödningskomplikationer, och dessa inträffar oftare hos kvinnliga patienter än hos manliga patienter (Berry et al., 2004). Innovationer med genusperspektiv inom diagnostisering inkluderar nya rutiner för angiografi – exempelvis att gå in via den radiella artären, vilket minskar blödningsrisken (Cantor et al., 2007). Sådana förändringar är särskilt viktiga för kvinnliga patienter, men kan också komma manliga patienter till godo.

Viktiga framtida innovationer med genusperspektiv är nya diagnostiska tekniker som ger bevis på patofysiologiska orsaker till myokardischemi hos individer med bröstsmärta, men utan tecken på obstruktiv kransartärsjukdom, och som ligger i riskzonen för åtföljande hjärtinfarkt eller instabil angina. Tekniker som omfattas:

• Koronar reaktivitetstest (von Mering et al., 2004; Pepine et al., 2010).
• Intravaskulärt ultraljud (IVUS) (Khuddus et al., 2010).
• Magnetisk resonanstomografi (MR) av hjärtat och hjärtspektroskopi (Ishimori et al., 2011; Buchthal et al., 2000).
• Advancerad radionuklidavbildning inklusive positronemissionstomografi (PET) (Johnson et al., 2011).
• Arbetsekokardiografi (Kaul, 2011).

Innovation med genusperspektiv 3: Förstå könsskillnader i symtom

Det är viktigt att förstå symtomen för akut koronarsyndrom (ACS) för att behandling och resultat ska kunna optimeras. I en internationell studie av 26 755 patienter (29 % kvinnor) med ACS fann man att "bröstsmärta var det vanligaste symtomet för både män (94 %) och kvinnor (92 %)" (Dey et al., 2009). Statistiskt signifikanta könsskillnader observerades dock för illamående och smärtor i käken, som båda är vanligare symtom hos kvinnor. Dessa symtom betecknas ofta som atypiska (Omran et al., 2006; Chen et al., 2005). Det är viktigt att erkänna könsskillnader i symtom för att kunna förbättra diagnosen och ge behandling i rätt tid, särskilt för kvinnor (Zbierajewski-Eischeid et al., 2009).

Genusperspektiv på innovation 4: Omvärdera östrogenhypotesen

Det faktum att hjärtsjukdom uppträder högre upp i åldrarna hos kvinnor jämfört med män har gett upphov till hypotesen att östrogen skyddar hjärtat. Tidigare förespråkades hormonbehandlig av postmenopausala kvinnor eftersom det ansågs minska risken för hjärtsjukdom. Östrogenhypotesen gav upphov till betydande grundforskning och klinisk forskning, och "fram till Heart and Estrogen Replacement Study (HERS) 1998 ansåg man felaktigt att [hormonterapi] skyddade mot utvecklingen av hjärt-kärlsjukdomar" (Khan et al., 2009).

Det uppstod en kontrovers när motstridiga rapporter kring förhållandet mellan hjärtsjukdom och menopausal hormonterapi (MHT) lades fram 1985: Framingham-studien rapporterade ca två gånger större förekomst av kranskärlssjukdom hos MHT-användare jämfört med icke-användare (Wilson et al., 1985), medan Nurses’ Health Study (en kohortstudie av senare datum) rapporterade halverade nivåer hos MHT-användare (Stampfer et al., 1985). Flera stora kliniska försök har rapporterat ökad frekvens av hjärtattacker under första året med MHT, och inga fördelar i det långa loppet (Hulley et al., 1998) – se Metod.

Metod: Formulera forskningsfrågor

De tidigare utbrottet av hjärtsjukdom hos män riktade forskningen kring kvinnors hjärtsjukdomar mot en allmänt vedertagen hypotes att östrogennivåerna före klimakteriet var skyddande. Detta resulterade i den breda användningen av postmenopausal hormonterapi som förebyggande behandling av äldre kvinnor. Ifrågasättandet av dessa antaganden och omformulerade forskningsfrågor har visat att postmenopausala hormonterapi snarare ökar än minskar risken, och har utmanat den bias som präglat forskningen i över ett decennium.

Gå till Metoder – allmänt

Omformulerandet av forskningsfrågor ledde till nya studier som visar att MHT är ineffektivt när det gäller att minska risken för hjärtsjukdom hos människor i allmänhet. De placebo-kontrollerade MHT-försöken i Women’s Health Initiative (WHI) bekräftade ökad förekomst av hjärtinfarkt, stroke och allvarliga blodproppar vid terapi med östrogen-progestin. Terapi med enbart östrogen ökade risken för stroke och förändrade inte risken för CHD. Som ett resultat krävde amerikanska FDA att man försåg östrogen- och progestinprodukter med varningar som informerade om att inget av ämnena skulle användas för att förebygga kranskärlssjukdom (Stefanick, 2005). American College of Cardiology uppger att "hormonterapi och selektiv östrogenreceptormodulator (SERM) inte ska användas för primär eller sekundär prevention mot hjärt-kärlsjukdom" (Mosca et al., 2011).

Innovation med genusperspektiv 5: Genusanalys av riskfaktorer och prevention

De flesta riskfaktorer för IHD (ålder, dålig lipoproteinprofil, högt blodtryck, högt blodsocker, diabetes, rökning, fetma, fysisk inaktivitet och kost med hög fettfaktor) gäller både kvinnor och män. Det finns dock skillnader i prevalens och negativa effekter av dessa riskfaktorer (Mosca et al., 2012).

Till exempel har rökning varit betydligt vanligare bland män än kvinnor; ca 20 % av världens rökare är kvinnor (WHO, 2010). I några länder, som Sverige och Island, är dock andelen kvinnliga rökare numera högre (Shafey et al., 2009). Generellt minskar rökningen bland kvinnor i USA, Västeuropa och andra industrialiserade länder, men nivåerna är antingen konstanta eller ökande i södra, centrala och östra Europa och i många utvecklingsländer (Shafey et al., 2009).

Rökning är den största dödsorsaken som kan förebyggas i USA och Europa, och utgör en stor riskfaktor för hjärtattack och stroke (Shafey et al., 2009). Forskare som undersökte 3 587 kvinnor och män i fem europeiska länder i samband med studien European Carotid Intima Media Thickness and IMT-PROgression as Predictors of Vascular Events (IMPROVE) fann att rökning ökar förekomsten av ateroskleros hos både kvinnor och män. Effekten hos kvinnor är dock dubbelt så stor som hos män (Tremoli et al., 2010).

Metod: Analysera genus

Internationella tobaksbolag har länge kopplat rökning till frihet, viktkontroll, sexighet, intelligens och modernitet, en taktik som används i allt högre utsträckning i utvecklingsländer ("Not a Cough in a Carload"). Genusanalyser kan hjälpa konsumenter att förstå hur tobaksreklamen spelar på populära uppfattningar omkvinnligt och manligt för att sälja en produkt. Förbud mot tillverkning och försäljning av cigaretter, i kombination med en avromantisering av rökning i film, tv och andra medier, kan förebygga sjukdom (Proctor, 2011).

 

Gå till Metoder – allmänt

Konklusioner

Könsanalyser i samband med forskning på hjärtsjukdomar har uppdagat kliniskt signifikanta skillnader i patofysiologi mellan kvinnor och män. Medvetenhet om dessa könsskillnader har styrt utvecklingen av nya diagnostiska metoder, som mätning av den koronara flödesreserven. Genom att formulera forskningsfrågor har forskare kunnat avvisa antagandet att menopausal hormonterapi skyddar mot hjärtsjukdom. Kampen mot tobaksrökning har krävt både genusanalys och könsanalyser. Genusroller påverkar kvinnors och mäns användarmönster när det gäller tobak, medan biologiska könsskillnader n finns i både kvinnors och mäns känslighet för rökningsrelaterad hjärtsjukdom.

Nästa steg

1. WHO har uppmanat till forskning för att systematiskt "införliva uppmärksamhet på kön och genus i design, analys och tolkning av fynd". WHO rekommenderar även ökat antal äldre kvinnor i kliniska försök för att etablera både köns- och åldersspecifika riktlinjer för behandling (WHO, 2009).
2. 2008 anordnade FDA workshops för att förbereda ett styrdokument för "studie och analys av köns-/genusskillnader i försök som rör kardiovaskulära enheter". Dessutom godkände den amerikanska kongressen Heart Disease Education, Analysis and Research, and Treatment for Women Act som syftar till att främja köns- och genusanalyser inom hälsorelaterad och medicinsk forskning (Dhruva, 2011). Sedan 1980-talet har amerikanska NIH och FDA uppmuntrat inkluderandet av kvinnor och minoriteter i all federalt finansierad forskning. Trots de federala riktlinjerna är andelen kvinnor i studiepopulationerna alltför låg (se till exempel kliniska försök för hjärt-kärlsjukdom iUtforma forskning inom hälsa och biomedicin) (Maas et al., 2010). Det krävs större framsteg på dessa områden.
3. 2005 lanserade European Society of Cardiology sitt initiativ Women at Heart med målet att åtgärda "en störande lucka när det gäller kunskap, förståelse och allmän medvetenhet i den medicinska världen om hjärt-kärlsjukdomar hos kvinnor". Huvudmålet med Women at Heart är att förbättra medicinska yrkesutövares behandling av kvinnor som ligger i riskzonen för hjärt-kärlsjukdomar (European Society of Cardiology, 2011). Europeiska läkemedelsmyndigheten har uttryckt behovet av kliniska försök för att registrera kvinnor som är representativa för andelen kvinnliga hjärtpatienter, och för forskare att samla in könsuppdelade data för att kunna bedöma behandlingars säkerhet och verkan hos kvinnor respektive män (European Medicines Agency, 2006).

Hjärtsjukdom är en av de viktigaste dödliga sjukdomarna bland kvinnor i utvecklade länder. Trots detta har hjärtsjukdom definierats som en primärt manlig sjukdom, och "evidensbaserade" kliniska standarder har skapats utifrån patofysiologi och resultat som rör män. Följden har blivit att kvinnor ofta feldiagnostiseras och underdiagnostiseras.

Innovation med genusperspektiv:

Forskning på hjärtsjukdomar hos kvinnor utgör ett av de mest utvecklade exemplen på innovationer med genusperspektiv. Ett exempel är hur underliggande patofysiologi kan skilja mellan kvinnor och män. Kranskärlsröntgen, det klassiska sättet att diagnostisera patienter med bröstsmärta, resulterar vanligen i diagnosen obstruktiv kransartärsjukdom hos män (se höger diagram nedan), men misslyckas ofta när det gäller att identifiera orsaken hos många av kvinnorna. Följden blir att många kvinnor med bröstsmärta som har "normala" angiogram (se vänster diagram nedan) kan få höra att de inte har någon allvarlig åkomma och skickas hem.

Nya studier visar dock att kvinnor som får diagnosen "icke-specifik bröstsmärta" kan drabbas av hjärtattack eller stroke kort efter att de skrivits ut från sjukhuset. Detta kan även gälla män. Storskaliga randomiserade försök krävs för att bättre förstå patofysiologin och vilka behandlingar som lämpar sig för kvinnor och män med angina och "normala "angiogram.